Nombre: Apellidos Direccion: Poblacion: Codigo postal: Provincia: Telefono: E-mail: Motoclub Licencia Autonómica Nacional Internacional U.E. Internacional Una prueba Pais:(Cambiar solo para internacional)* Recuerde en el caso de ser Internacional, que es obligatorio obtener permiso de salida al extranjero de su Federación de origen. Num. licencia. - Participa en: Azul Verde Amarillo Motocicleta Pre-65 Pre-72 Pre-80 Post-80 Open Post clasica ¿Participa en el Trofeo Sotobike por Equipos? Si No En caso positivo tendrá que completar los siguientes campos. Nombre del equipo: Nombre completo 1º compañero: Nombre completo 2º compañero: En caso de no contar con equipo ¿Quiere que la organizacion le asigne a un equipo? Si No ¿Puntua en el Trofeo Comunidad de Madrid de Clasicas:? No, no participo En Pre-72 En Pre-80 En Trialeros En Expertos En Clasicos ¿ Asistirá a la cena ? No, no asistire si, ire solo 1 acompañante (+15 €) 2 acompañantes (+30 €) 3 acompañantes (+45 €) 4 acompañantes (+60 €) 5 acompañantes (+75 €) Por favor haga un ingreso o transfrencia a: CUENTA BANESTO Nº 0030-1194-66-0001112271
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